Cause della SIADH
Conoscere le cause della SIADH è il punto di partenza per poter intervenire su questa sindrome e migliorare le condizioni cliniche e l’aspettativa di vita dei pazienti che ne sono affetti. La malattia è caratterizzata da una produzione eccessiva di ormone antidiuretico (ADH), ciò che viene richiesto per descrivere meglio la condizione del singolo paziente è innanzitutto di individuare la sede di secrezione eccessiva di questo ormone.
Fisiologicamente l’ormone antidiuretico viene prodotto nella neuroipofisi. Nella maggior parte dei casi però questa sindrome può essere collegata a delle condizioni neoplastiche, in cui le cellule tumorali sono responsabili della produzione ectopica di ADH, ovvero della produzione di questo ormone in una sede non fisiologica, oltre che in quantità eccessiva. In letteratura si ritrovano casi di pazienti con SIADH riconducibile a timomi, tumori a piccole cellule del polmone, tumori pancreatici, mesoteliomi, tumori del duodeno, tumori della vescica, linfomi e carcinomi prostatici.
In altri casi la produzione eccessiva di ormone antidiuretico è da ricondurre invece ad un’attività alterata della neuroipofisi. Ci possono essere dunque condizioni cliniche riguardanti la neuroipofisi alla base di questa sindrome, si pensi ad esempio agli stati infiammatori ed alle patologie neoplastiche ipofisarie.
Tre le cause della sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico non vanno dimenticati infine i farmaci che possono alterare il fisiologico controllo ormonale. Sono diversi i farmaci che possono causare SIADH ed essi possono agire con meccanismi differenti: alcuni farmaci stimolano la produzione di quantità maggiori di ADH, altri invece portano ad un aumento del numero di recettori o della loro sensibilità, generando in questo modo un effetto biologico maggiore a parità di quantità ormonale.
Tra i farmaci del primo gruppo troviamo ad esempio morfina, antidepressivi triciclici, aloperidolo, carbamazepina, vincristina, vinblastina, SSRI, ectasy, bromocriptina e clofibrato. Tra i farmaci del secondo gruppo troviamo invece FANS, clorpropamide e ciclofosfamide. Il possibile effetto collaterale dei farmaci sul controllo dell’ADH rende necessaria un’attenta anamnesi farmacologica del paziente con una condizione di iponatremia.
Come fare diagnosi di SIADH
Per fare diagnosi di SIADH il medico deve verificare che la condizione clinica del paziente rispetti alcuni specifici criteri diagnostici. Le linee guida attuali fanno riferimento ai criteri diagnostici di Bartter e Schwartz:
- Osmolarità plasmatica ridotta (<275 mOsm/kg).
- Aumentata eliminazione di sodio con le urine (>30 mEq/L) con normale assunzione giornaliera di acqua e sodio.
- Osmolarità urinaria aumentata (>100 mOsm/kg) con funzionalità renale fisiologica.
- Funzionalità renale, surrenale e tiroidea normali.
- Stato euvolemico.
Questi elencati sono i criteri diagnostici principali, ai quali possono comunque essere affiancati dei criteri diagnostici minori per il completamento dell’inquadramento del paziente, soprattutto nei casi in cui si hanno dei dubbi sulle possibili diagnosi differenziali.
Terapia della sindrome da inappropriata secrezione di ADH
Per quanto riguarda la terapia della SIADH, essa si basa innanzitutto sulla correzione della natremia. Si è detto che i pazienti che soffrono di questa sindrome hanno dei valori di sodio plasmatico inferiori rispetto a quelli fisiologici ed un’eccessiva riduzione della natremia può portare all’insorgenza di sintomi, la cui gravità aumenta al ridursi del livello di sodio nel sangue.
Al paziente viene somministrata soluzione salina ipertonica (NaCl al 3%), eventualmente associata alla somministrazione di diuretici dell’ansa. L’infusione di soluzione salina ipertonica viene interrotta quando si ha la regressione della sintomatologia, quando la natremia torna ad essere >120 mEq/L, oppure quando si è già ottenuto un aumento di 20 mEq/L rispetto al valore di partenza della natremia.
E’ fondamentale che l’aumento della natremia venga ottenuto lentamente, onde evitare effetti avversi indesiderati. Le linee guida attuali raccomandano di puntare ad una correzione massima di 0.5 mEq/L/ora, potendo comunque raggiungere una correzione di 2-3 mEq/L/ora nelle condizioni cliniche gravi che richiedono un trattamento tempestivo ed intenso. Oltre alla correzione massima oraria, le linee guida raccomandano altresì di puntare ad una correzione massima di 12 mEq/L nelle 24 ore.
Di recente sono stati pubblicati degli studi scientifici su una nuova classe di farmaci che potrebbero avere un effetto benefico nei pazienti affetti da sindrome da inappropriata secrezione di ADH. Si tratta dai vaptani – ad esempio il lixivaptan ed il tolvaptan – farmaci che agiscono come antagonisti del recettore V2 dell’ADH.
Il meccanismo d’azione di queste nuove molecole farmacologiche consentirebbe di eliminare acqua pura a livello renale, evitando di perdere sodio con le urine. In questo modo si otterrebbe un aumento della concentrazione di sodio a livello plasmatico e dunque un aumento della natremia dovuto alla riduzione del solvente.
