Il tramonto della febbre puerperale

Tremano i polsi al solo pronunciare il nome della Febbre Puerperale, perché non esiste quasi nessuna malattia acuta più terribile di questa. (Charles Delucena Meigs)

Marzo 1847. Ignàc Semmelweis (1818-1865) venne assunto nel reparto di maternità del Policlinico di Vienna come assistente di ostetricia del Professor Klein, che nel 1823 era divenuto il responsabile clinico del reparto quale successore di Boër. Semmelweis si trovò a lavorare nella I Divisione, riservata a medici e studenti di medicina e con un tasso di mortalità per febbre puerperale del 7,54%, tasso circa tre volte maggiore rispetto a quello registrato nella II Divisione riservata alle sole ostetriche.

Il termine puerperale fu introdotto da Edward Strother nel 1716 nel libro A critical essay on fevers e deriva dai termini latini puer e parere. Fino all’inizio del XVIII secolo i casi registrati di pazienti affette da febbre puerperale non erano stati numerosi, ma il progressivo aumento dei medici ostetrici cambiò la situazione: si iniziarono ad osservare sequenze di decessi e talvolta anche epidemie della malattia e l’aumento dei casi di febbre puerperale fece crescere anche l’interesse nei confronti della patologia stessa.

Semmelweis si interessò allo studio della febbre puerperale ed affiancò al suo lavoro clinico, come dipendente dell’ospedale ed assistente di ostetricia, molte ore in sala autoptica per le sue precise dissezioni dei cadaveri delle donne decedute a causa di questa patologia. Nella prima fase del suo studio fu di fondamentale importanza l’ottimo rapporto di amicizia con il Professor Rokitansky, il quale gli permise di avere la precedenza nel visionare i cadaveri portati in sala autoptica.

Egli fu stupito dalla netta differenza di mortalità fra la I e la II Divisione del Policlinico di Vienna e considerò suo dovere scoprire le cause di questa disparità per garantire il benessere delle sue pazienti. Oltre all’attento lavoro di dissezione, Semmelweis si impegnò anche nello studio della notevole mole di libri ed articoli incentrati sulla febbre puerperale ed accumulatisi nel corso dei decenni.

Fu così che venne a conoscenza delle ipotesi sull’eziologia della febbre puerperale proposte sino a quel momento:

1. Ipotesi del blocco della fuoriuscita dei lochi, secrezioni uterine che compaiono i primi giorni dopo il parto e terminano con la prima mestruazione successiva alla gravidanza. Secondo questa ipotesi, la comparsa della febbre puerperale era da attribuirsi ad un ristagno dei lochi che, dopo essere divenuti putrefatti, entravano nella circolazione sanguigna e raggiungevano i tessuti. Questa teoria era stata la dominante nell’antichità classica e la si può trovare già nel Corpus Hippocraticum.
2. Ipotesi della metastasi del latte, che per molto tempo si è pensato derivasse da una trasformazione del fluido mestruale. Era stata ipotizzata la presenza di un particolare dotto che mettesse in collegamento diretto l’utero con la mammella e, sebbene questo dotto non fosse mai stato osservato durante le dissezioni, in molti continuavano ad essere conviti della sua presenza. L’ipotesi della metastasi del latte spiegava l’insorgere della febbre puerperale con un blocco del dotto ed un ristagno del latte ed i suoi sostenitori ritenevano che questa eziologia potesse dare anche spiegazione della prima ridotta e poi cessata lattazione in caso di patologia.
3. Ipotesi della stasi fecale, secondo la quale le aumentate dimensioni dell’utero in gravidanza determinavano una stasi del materiale fecale a livello intestinale. Questo ristagno portava all’immissione in circolo, attraverso i vasi venosi, di sostanze velenose normalmente presenti nell’intestino in attesa di essere espulse.
4. Ipotesi del miasma, stando alla quale la causa della febbre puerperale era da attribuirsi ad un’impurità dell’aria, che determinava lochioschesi, ovvero una ritenzione dei flussi.

Semmelweis venne anche a conoscenza dei risultati delle osservazioni del medico scozzese Alexander Gordon, il quale aveva studiato l’epidemia di febbre puerperale verificatasi ad Aberdeen tra il 1789 ed il 1792 ed era giunto a confutare tutte le teorie proposte circa l’eziologia della patologia. Gordon notò in particolare la somiglianza fra il decorso della febbre puerperale e quello dell’erisipela, termine utilizzato fin da tempi di Ippocrate per riferirsi ad un’infezione, e si convinse della contagiosità della febbre puerperale.

Nonostante non avesse dubbi sul contagio come metodo di propagazione, Gordon non riuscì ad intuire l’agente responsabile della trasmissione. Nel 1795 pubblico il volume A Treatise on the Epidemic Puerperal Fever of Aberdeen, nel quale spiegava che ogni individuo venuto in contatto con una persona affetta si caricava di un’atmosfera infetta, incrementando il rischio di trasmettere la malattia alle donne incinte.

Semmelweis scoprì anche che Oliver Wendell Holmes era giunto alla stessa conclusione di Gordon. Holmes intraprese uno studio basato sull’analisi di tutti i documenti riguardanti la febbre puerperale, cercando di selezionare le informazioni rilevanti e di organizzare il materiale a sua disposizione. Egli si convinse che la febbre puerperale fosse una malattia così contagiosa da poter essere trasmessa da una paziente all’altra dalle infermiere e dai medici.

Il lavoro di Gordon e di Holmes non fu apprezzato e trovò molti oppositori, in particolare Charles Delucena Meigs, uno dei più stimati ostetrici americani e professore di ostetricia al Jefferson Medical College di Filadelfia. Meigs non condivideva l’ipotesi del contagio e soprattutto non riusciva ad accettare la possibilità che fosse lo stesso medico a trasmettere la malattia alle pazienti che avrebbe dovuto proteggere.

Di Meigs non va ricordata unicamente la sua opposizione alla teoria del contagio, ma anche l’insegnamento rivolto ai suoi studenti e a tutti i medici. Nella sua opera più importante, Woman: Her Disease and Remedies, egli descrive le ragioni che lo hanno portato a rifiutare la contagiosità della febbre puerperale, ma sottolinea che resta dovere del medico, indipendentemente dal fatto che egli creda o meno nella contagiosità di una qualsiasi patologia, fare di tutto per evitarne la possibile trasmissione.